I. KHÁI NIỆM MẤT NGỦ

Mất ngủ là khi có cả ba điều kiện sau:

● Sự than phiền về khó khăn khi bắt đầu giấc ngủ, khó ngủ duy trì hoặc tỉnh giấc quá sớm.

● Khó ngủ xảy ra mặc dù có đủ cơ hội thích hợp để ngủ.

● Mất ngủ lảm giảm hiệu quả hoạt động ban ngày.

Phân loại :

Phân loại quốc tế của chứng rối loạn giấc ngủ (The International Classification of Sleep Disorders, Third Edition - ICSD-3) gồm ba loại chính:

● Mất ngủ ngắn hạn                          

Mất ngủ ngắn hạn còn được gọi là mất điều chỉnh giấc ngủ, mất ngủ cấp tính, căng thẳng liên quan đến mất ngủ hoặc mất ngủ thoáng qua. Nguyên nhân được cho là do những căng thẳng mới xảy ra như đau cấp tính, buồn khổ tinh thần….Yếu tố chính giúp chẩn đoán là rối loạn giấc ngủ có phải là vấn đề trọng tâm của bệnh nhân. Khi đó, việc cải thiện mất ngủ là giải quyết căng thẳng hoặc giúp cá nhân thích nghi với các tác nhân gây stress.

● Mất ngủ mạn tính

Mất ngủ mạn tính có tiền căn chủ yếu là mất ngủ, bao gồm mất ngủ nguyên phát, mất ngủ thứ phát và mất ngủ đi kèm. Các triệu chứng xảy ra ít nhất ba lần mỗi tuần trong ba tháng trở lên và trong điều kiện hoàn toàn đầy đủ cho giấc ngủ.

Trong một số trường hợp, bệnh nhân than phiền về việc lặp đi lặp lại của chứng mất ngủ trong nhiều tuần tại một thời điểm trong năm có thể được chẩn đoán chứng mất ngủ mạn tính dù không kéo dài trong ba tháng. 

● Mất ngủ loại khác

Mất ngủ loại khác là khi bệnh nhân phàn nàn về khó khăn bắt đầu hoặc duy trì giấc ngủ nhưng không đáp ứng được tất cả các tiêu chí của hai loại trên.

Yếu tố nguy cơ :

Mất ngủ thường xảy ra hơn ở các cá nhân dễ bị tổn thương tâm lý, chịu nhiều căng thẳng, nhiều bệnh đi kèm hay có tiền căn gia đình, tiền căn bản thân từng bị mất ngủ.

Hậu quả 

• Nhận thức những hậu quả của mất ngủ là vô cùng quan trọng vì nó làm suy giảm khả năng tái tạo cân bằng của cơ thể.
• Chất lượng cuộc sống: Tăng mệt mỏi, buồn ngủ, lú lẫn, căng thẳng, lo âu và trầm cảm cũng như tăng nguy cơ sai sót hoặc gặp tai nạn.
• Hiệu suất: Hầu hết bệnh nhân mất ngủ đều quan tâm đến việc giấc ngủ kém làm ảnh hưởng tới hiệu suất công việc hàng ngày.

• Tự ý dùng thuốc: Những bệnh nhân không được bác sĩ chỉ định điều trị thường tự ý mua thuốc uống, làm tăng nguy cơ lạm dụng thuốc. Trong số đó, có 28% người bệnh sử dụng rượu như một biện pháp điều trị. Rượu có thể làm giảm thời gian đi vào giấc ngủ, gây thức giấc thường xuyên và tỉnh giấc vào sang sớm, làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ. Ngoài ra, rượu gây ra những bệnh lý khác nếu dùng lâu dài.
• Tăng kích thích sinh lý: Tăng kích thích sinh lý ở tim, tăng quá trình trao đổi chất, sản xuất các hormones và tăng tần số trên điện não đồ (EEG).
• Bệnh đi kèm và nguy cơ tử vong: Tăng kích hoạt hệ thống thần kinh, tăng nguy cơ tim mạch, như tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim, rối loạn chuyển hóa đường huyết…Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh mối quan hệ hai chiều giữa mất ngủ và trầm cảm, lo âu. Theo đó, mất ngủ là một yếu tố dự báo mạnh của quá trình tiến triển đến các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo lắng và lạm dụng ma túy, nghiện rượu. 

II. TIẾP CẬN BAN ĐẦU

Tất cả các bệnh nhân đến khám vì lý do mất ngủ nên được chú ý đến các bệnh lý sẵn có, bệnh tâm thần, lạm dụng thuốc hoặc tình trạng rối loạn giấc ngủ trầm trọng thêm chứng mất ngủ. Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng cần được tư vấn các cách thức cơ bản về vệ sinh giấc ngủ và kiểm soát các yếu tố kích thích.

Đối với bệnh nhân vẫn tiếp tục bị mất ngủ, các bước tiếp theo lần lượt là:

● Các hành vi ảnh hưởng đến giấc ngủ và khả năng kiểm soát kích thích, như thư giãn, trị liệu hạn chế giấc ngủ, liệu pháp nhận thức…

● Những loại thuốc được dùng để điều trị chứng mất ngủ bao gồm benzodiazepin, thuốc an thần nonbenzodiazepine, đồng vận melatonin, thuốc chống trầm cảm và đối kháng orexin

● Kết hợp điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc

Việc sử dụng thuốc trước khi điều trị hành vi thường kém hiệu quả. Ngoài ra, cách tiếp cận điều trị nên được cá nhân hóa theo đặc điểm bệnh học của từng bệnh nhân, mức độ tác động của chứng mất ngủ, so sánh lợi ích với rủi ro, chi phí, tác dụng phụ và sự lựa chọn của họ cũng như khả năng cung ứng các liệu pháp hành vi tiên tiến tại trung tâm.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị không dùng thuốc

Trị liệu hành vi:

Liệu pháp hành vi đối với chứng mất ngủ bao gồm giáo dục vệ sinh giấc ngủ, kiểm soát kích thích, thư giãn, trị liệu hạn chế giấc ngủ, liệu pháp nhận thức và liệu pháp nhận thức hành vi. Kết quả điều trị thành công bằng liệu pháp hành vi là giảm các triệu chứng ban ngày và cải thiện chức năng, chất lượng cuộc sống và các bệnh đi kèm. Trị liệu hành vi có khả năng dung nạp tốt, hầu như không có tác dụng phụ nhưng không phổ biến ở nhiều nơi.

● Ngủ đủ giấc, là nhu cầu cần thiết để được nghỉ ngơi (thường từ bảy đến tám giờ ở người lớn) và sau đó ra khỏi giường

● Duy trì thời điểm đi ngủ, nhất là thời gian thức dậy vào buổi sáng

● Cố gắng không đi ngủ một cách gượng ép

● Tránh thức uống chứa caffeine sau khi ăn trưa

● Tránh uống rượu gần giờ đi ngủ, như vào cuối buổi chiều và buổi tối

● Tránh hút thuốc hoặc dùng nicotine nói chung, nhất là buổi tối

● Điều chỉnh môi trường phòng ngủ khi cần thiết để làm giảm kích thích, như giảm bớt ánh sáng môi trường xung quanh, tắt TV hoặc radio…

● Tránh sử dụng màn hình phát sáng kéo dài như máy tính xách tay, máy tính bảng, điện thoại thông minh, ebooks trước khi đi ngủ

● Giải quyết các mối quan tâm hoặc lo lắng trước khi đi ngủ

● Tập thể dục thường xuyên ít nhất 20 phút, trong thời gian bốn đến năm giờ trước khi đi ngủ

● Tránh ngủ vào ban ngày, nhất là ngủ hơn 20-30 phút hoặc xảy ra vào cuối ngày

Kiểm soát kích thích

Bệnh nhân mất ngủ có thể do nỗi sợ giường ngủ, phòng ngủ cùng với nỗi sợ không ngủ được hoặc các sự kiện quấy rầy khác. Một phần muốn nằm trên giường cố gắng để ngủ, một phần lại đang chịu sự kích thích càng kéo dài thời gian đi vào giấc ngủ.

Liệu pháp kiểm soát kích thích có mục đích là phá vỡ vòng lẩn quẩn này. Bệnh nhân không được đi ngủ cho đến khi họ thấy buồn ngủ và chỉ sử dụng giường để ngủ (không đọc sách, xem tivi, ăn uống hay làm điều gì khác trên giường).

Không để bệnh nhân trải qua 20 phút trên giường mà hoàn toàn tỉnh táo. Nếu họ tỉnh táo sau 20 phút, họ được đưa ra khỏi phòng ngủ và tham gia vào các hoạt động thư giãn, như đọc sách hoặc nghe nhạc êm dịu.

Sau đó, bệnh nhân chỉ nên trở về phòng ngủ cho đến khi mệt mỏi và cảm thấy sẵn sàng để ngủ. Nếu quay trở lại giường và vẫn không thể ngủ trong vòng 20 phút, quy trình cần được lặp đi lặp lại.

Thời điểm đánh thức phải cùng lúc mỗi buổi sáng, bao gồm cả ngày nghỉ cuối tuần. Bệnh nhân không được phép có giấc ngủ ngắn vào ban ngày. Ban đầu có thể không cải thiện ngay lập tức; tuy nhiên, sự tích lũy buồn ngủ sẽ tạo thuận lợi cho giấc ngủ trong đêm kế tiếp.

Thư giãn

Liệu pháp thư giãn có thể được thực hiện trước mỗi giấc ngủ. Có hai kỹ thuật phổ biến: giãn cơ tiến triển và phản ứng thư giãn.

● Thư giãn tiến triển dựa trên lý thuyết rằng một cá nhân có thể học cách thư giãn một bó cơ trong một thời gian cho đến khi toàn bộ cơ thể được thả lỏng.

Bắt đầu với các cơ ở mặt, thả lỏng trong 1-2 giây và sau đó thư giãn. Điều này được lặp đi lặp lại vài lần. Kỹ thuật tương tự được sử dụng cho các nhóm cơ khác, thường theo trình tự sau: hàm và cổ, cánh tay, cẳng tay, ngón tay, ngực, bụng, mông, đùi, bắp chân và bàn chân. Nếu cần thiết, chu kỳ có thể được lặp lại sau khoảng 45 phút,.

● Phản ứng thư giãn bắt đầu bằng cách nằm hoặc ngồi thoải mái. Nhắm mắt và cảm giác thư giãn lan truyền khắp cơ thể. Những suy nghĩ hàng ngày tạm biến mất bằng cách tưởng tưởng trong đầu hình ảnh không gian yên bình.

Liệu pháp hạn chế giấc ngủ

Một số bệnh nhân bị mất ngủ có khuynh hướng nằm trên giường để cố gắng bù đắp cho mất ngủ. Điều này gây ra phản ứng sinh học, phá vỡ hằng định nội môi, làm cho giấc ngủ khởi phát đêm sau khó khăn hơn và lại cần phải nằm trên giường lâu hơn.

Liệu pháp hạn chế giấc ngủ chống xu hướng này bằng cách giới hạn tổng thời gian cho phép trên giường, bao gồm thời gian ngủ và thời gian ngủ khác bên ngoài phòng ngủ, nhằm cải thiện hiệu quả giấc ngủ. Liệu pháp bắt đầu bằng cách giảm thời gian trên giường xuống bằng với lượng thời gian bệnh nhân thực sự ngủ (thường được xác định bằng thiết bị đa ký giấc ngủ), nhưng không ít hơn năm giờ mỗi đêm. Trên cơ sở kết quả ghi nhận hàng ngày, bác sĩ tính được hiệu quả giấc ngủ, là tỷ lệ giữa thời gian ngủ chia cho thời gian ở trên giường. Nếu thời gian ở trên giường tăng 15-30 phút một lần, hiệu quả giấc ngủ tăng trên 85%, quá trình được lặp đi lặp lại cho đến khi bệnh nhân cải thiện giấc ngủ và ban ngày không còn thấy buồn ngủ.

Điều trị nhận thức

Bệnh nhân tỉnh táo vào ban đêm thường lo ngại rằng họ sẽ hoạt động kém vào ngày hôm sau nếu không được ngủ đủ giấc. Lo lắng này có thể làm trầm trọng thêm chứng khó ngủ, tạo ra một vòng luẩn quẩn.

Một người có thể đổ lỗi cho tất cả các sự kiện bất lợi trong cuộc sống của họ là nguyên nhân gây ra giấc ngủ kém. Vì vậy, trong điều trị nhận thức, bệnh nhân được luyện tập liệu pháp giúp đối phó với sự lo lắng và suy nghĩ tiêu cực, đồng thời khẳng định vai trò cần thiết của giấc ngủ.

Các phương pháp khác

Các liệu pháp hành vi khác có thể hữu ích trong việc điều trị chứng mất ngủ, như thiền, niệm kinh, tập thể dục…

2. Điều trị dùng thuốc

Các loại thuốc đã được chấp thuận để điều trị chứng mất ngủ bao gồm benzodiazepin, thuốc ngủ nonbenzodiazepine, đối kháng melatonin, doxepin và suvorexant. Lợi ích của việc điều trị dược lý nhằm nâng cao chất lượng giấc ngủ và chức năng ban ngày phải được cân bằng với nguy cơ tác dụng phụ về thể chất cũng như tâm lý khi sử dụng lâu dài.

Những nguy cơ này có thể tăng lên trong các điều kiện sau:

● Mang thai: Thuốc an thần, thuốc ngủ có thể làm tăng nguy cơ thai nhi bị dị tật nếu dùng trong tam cá nguyệt đầu.

● Uống rượu: Thuốc an thần, thuốc ngủ không nên uống với rượu vì có nguy cơ gây ra an thần quá mức, ức chế hệ thống hô hấp, hệ thống thần kinh trung ương.

● Bệnh thận, bệnh gan: Hầu hết các thuốc an thần được chuyển hóa qua gan và thải qua thận. Vì vậy, ở những bệnh nhân có bệnh thận hoặc gan, quá trình đào thải thuốc bị trì hoãn, dẫn đến tích lũy thuốc và gây ngủ quá mức.

● Bệnh phổi hoặc ngưng thở khi ngủ: Nhiều thuốc an thần, thuốc ngủ gây ức chế hô hấp, giảm thông khí, làm trầm trọng thêm chứng ngưng thở khi ngủ.

● Làm việc ban đêm: Thuốc an thần, thuốc ngủ không nên chỉ định cho các cá nhân có trách nhiệm quan trọng trong đêm, như người trực điện thoại, cha mẹ đang có con nhỏ, vì có thể gây buồn ngủ quá mức và làm suy lệch các quyết định.

● Người lớn tuổi: Nguy cơ của tác dụng phụ tăng cao ở người lớn tuổi, đặc biệt là những người trên 75 tuổi. Đây có thể là do hệ quả của nhiều bệnh đi kèm và lão hóa hệ thần kinh trung ương.

● Đối với những bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ, nên chọn loại thuốc tác dụng ngắn, vừa cải thiện chứng mất ngủ vừa hạn chế cảm giác buồn ngủ vào buổi sáng.

● Đối với bệnh nhân mất khả năng duy trì giấc ngủ, thuốc tác dụng dài có hiệu quả hơn. Những loại thuốc này có nguy cơ dung nạp an thần, vì vậy, bệnh nhân nên được cảnh báo trước khi điều trị.

● Đối với bệnh nhân thường thức tỉnh vào giữa đêm nên dùng dạng ngậm dưới lưỡi đã được ứng dụng để dễ sử dụng vào ban đêm, với điều kiện là phải có ít nhất bốn giờ nữa trên giường sau khi dùng.

Các thuốc khác

Nhiều loại thuốc khác có tác dụng như thuốc an thần nhưng không được khuyến cáo sử dụng thường quy ở bệnh nhân mất ngủ, như thuốc chống trầm cảm, diphenhydramine, thuốc chống loạn thần và barbiturate.

Thuốc ngủ và bệnh nhân lớn tuổi

Người lớn tuổi có nguy cơ cao gặp các tác dụng phụ như an thần quá mức, suy giảm nhận thức, mê sảng, mộng du, kích động, lú lẫn, té ngã và chấn thương, giảm các hoạt động hàng ngày.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, lợi ích mà thuốc đem lại đáng ghi nhận hơn so với nếu không dùng thuốc. Vì vậy, cần thận trọng trước khi quyết định ra chỉ định cho bệnh nhân lớn tuổi bị mất ngủ.

Kết hợp điều trị

Kết hợp điều trị bao gồm liệu pháp nhận thức hành vi mất ngủ và một loại thuốc ngủ, thường áp dụng trong sáu đến tám tuần. Sau đó, thuốc được giảm dần hoặc chỉ dùng khi cần, trong khi vẫn tiếp tục các liệu pháp nhận thức.

Nhiều bằng chứng đã chỉ ra rằng việc kết hợp này phát huy hiệu quả ngay trong tuần đầu tiên điều trị. Bên cạnh đó, duy trì liệu pháp hành vi khi hoàn thành điều trị là lựa chọn tốt nhất để có tác dụng cải thiện lâu dài.

IV. THEO DÕI

Nếu điều trị thành công, bệnh nhân sẽ cải thiện giấc ngủ vào ban đêm và giảm cảm giác thiếu ngủ vào ban ngày.

Quyết định chấm dứt điều trị nên được xem xét trong từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.

Những bệnh nhân có cải thiện đôi chút trong thời gian thực hiện liệu pháp hành vi và/hoặc dùng thuốc có thể còn có các nguyên nhân khác gây ra khó ngủ. Vì vậy, bác sĩ cần thường xuyên lắng nghe, động viên bệnh nhân tuân thủ quy trình điều trị song song với việc tích cực tìm kiếm các nguyên nhân cũng như những thay đổi lối sống